Другие нарушения накопления липидов (Дефицит лизосомной кислой липазы)

Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ) – прогрессирующее наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект гена LIPA, кодирующего фермент лизосомную кислую липазу (ЛКЛ), приводящий к накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в органах и тканях [1-3].

ДЛКЛ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание связано с мутациями гена LIPA, который картирован на 10 хромосоме (10q23.31). В международной базе данных по мутациям человека описано около 100 мутаций в гене LIPA, приводящих к нарушению функции фермента. При ДЛКЛ нонсенс-мутации, крупные перестройки гена, мутации со сдвигом рамки считывания, в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии, как правило, выявляют при тяжелых формах заболевания [1,3,4]. Наиболее распространенный патогенный аллель – синонимичная замена, нарушающая сайт сплайсинга в экзоне 8 c.894G> A (E8SJM-1G> A), является причиной заболевания в более чем половине опубликованных случаев. Наличие данного варианта в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии сохраняет 3-5% остаточной активности ЛКЛ [1-3].

В норме попавшие в лизосому путем рецептор-опосредованного эндоцитоза нейтральные жиры (эфиры холестерина и, в меньшей степени, триглицериды) под воздействием ЛКЛ расщепляются до свободного холестерина и жирных кислот. Эти липиды и их окисленные производные вступают во взаимодействие с факторами транскрипции (стериновым регуляторным элементом связывания белков – СРЭСБ), которые непосредственно модулируют экспрессию генов, вовлеченных в синтез и захват холестерина, а также липогенез. При отсутствии или снижении активности ЛКЛ эфиры холестерина, триглицериды не распадаются и накапливаются в лизосомах. Соответствующий недостаток свободного холестерина в клетке приводит к СРЭСБ-опосредованной стимуляции эндогенного синтеза холестерина, ингибированию гидроксиметилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазой и эндоцитоза посредством рецепторов ЛПНП. Параллельно с этим увеличивается синтез аполипопротеина В (АпоВ) и значительно повышается образование холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Увеличение экспрессии ГМГ-КоА редуктазы является первичным результатом СРЭСБ-2-опосредованного внутриклеточного уменьшения холестерина, приводя к увеличению уровня свободного холестерина [1,2].

Таким образом, накопление эфиров холестерина и триглицеридов в органах и тканях сопровождается дислипидемией: в сыворотке крови определяется повышенный уровень холестерина, ЛПНП, уровень ЛПВП соответствует норме или снижен. У части пациентов регистрируется гипертриглицеридемия, у других пациентов уровень триглицеридов соответствует норме.

При наиболее тяжелой, младенческой форме ДЛКЛ – болезни Вольмана активность фермента составляет менее 1% от нормы, что приводит к быстрому массивному накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах многих органах и тканях, в первую очередь в печени, селезенке, надпочечниках, ворсинах кишечника, костном мозге, лимфатических узлах, в макрофагах ретикуло-эндотелиальной системы, что обуславливает полисистемные проявления болезни.

При болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ) – фенотипе ДЛКЛ, характеризующемся более медленным прогрессированием и вариабельностью клинических проявлений – in vitro определяется остаточная активность ЛКЛ в диапазоне 1-12% от медианного значения активности липазы в контроле [1-4].

Распространенность ДЛКЛ вариабельна в зависимости от факторов этнической принадлежности и географического положения. Считается, что частота ДЛКЛ составляет в среднем 1:40000-1:300000 живых новорожденных [3]. Частота младенческой формы заболевания в 2-2,5 раза ниже и составляет 1 на 100 000-500 000 живорожденных новорожденных [5-7]. Исследования по изучению частоты встречаемости ДЛКЛ в России проводились в г. Москва. Данный показатель составил примерно 1:70 000 новорожденных [8].

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу IV, болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ,

Е75.5 Другие нарушения накопления липидов.

Выделяют две основные формы ДЛКЛ (приложение А3):

- инфантильная (болезнь Вольмана) – с манифестацией в первые 6 месяцев жизни

- болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ), с дебютом в возрасте старше 6 месяцев (наиболее часто в 2-5 лет) [3,46].

Следует отметить, что ДЛКЛ – это спектр клинических фенотипов с разным характером течения и прогнозом болезни [3].

ДЛКЛ представляет собой различные фенотипы от быстро прогрессирующей летальной младенческой формы и тяжелых детских вариантов с серьезными осложнениями, например, циррозом и печеночной недостаточностью в подростковом возрасте, до субклинических, мягких форм, проявляющихся в более старшем возрасте [3].

1.6.1 Клиническая картина при инфантильной форме ДЛКЛ (болезни Вольмана)

Инфантильная форма ДЛКЛ (болезнь Вольмана, БВ) – редкое быстро прогрессирующее заболевание, проявляющееся с первых месяцев жизни, приводящее к развитию печеночной недостаточности и летальному исходу в возрасте до 1 года [9].

Наиболее характерными признаками БВ являются гастроинтестинальные проявления, включающие рвоту, диарею и/или стеаторею. Часто выявляется увеличение объёма живота за счет вздутия кишечника, гепатомегалии и/или гепатоспленомегалии, а также потеря веса с развитием гипотрофии и, в тяжелых случаях, кахексии. Также характерны задержка роста и физического развития. Кроме того, для этих пациентов характерна интермиттирующая лихорадка, вялость, астения и гиперрефлексия [2,9,10]. У пациентов развивается анемия и тромбоцитопения.

Особенностью БВ является увеличение и кальцификация надпочечников, встречающаяся примерно в 50% случаев [2]. По данным визуализирующих методов, увеличенные надпочечники сохраняют свою полулунную или пирамидальную форму, по всей паренхиме их определяются точечные очаги кальцификации [11]. Отсутствие кальцификатов надпочечников не исключает диагноз.

Для пациентов с БВ характерна неврологическая симптоматика, обусловленная печеночной энцефалопатией.

При БВ возникает синдром мальабсорбции, связанный с недостатком жирных кислот, повреждением слизистой оболочки кишечника и проявляющийся разной степенью выраженности диареи, стеатореи, синдрома избыточного бактериального роста и метеоризма [3,9].

Макроскопически печень значительно увеличена, желтого цвета с жирной поверхностью среза. Гепатоциты и клетки Купфера во всех зонах дольки содержат липидные вакуоли, что микроскопически соответствует мелкокапельной жировой дистрофии. В замороженных образцах при окраске суданом черным обнаруживаются липидные вакуоли, которые при оценке в поляризованном свете имеют вид красноватых кристаллов. Портальный и перипортальный фиброз часто прогрессирует в микронодулярный цирроз печени.

При ультраструктурном исследовании в лизосомах выявляют накопления субстратов, имеющих глобулярный и кристаллический вид.

Для точной морфологической диагностики в настоящее время разработана иммуногистохическая панель антител. Обнаружение катепсина D и экспрессия мембранных лизосомальных маркеров, таких как лизосомально-ассоциированные мембранные белки 1 и 2 (LAMP 1 и 2) и лизосомальный интегральный мембранный белок 2 (LIMP 2) вокруг липидных вакуолей, подтверждает внутрилизосомальное накопление липидов. Кроме того, к гистологическим особенностям относят также накопление цероида в макрофагах [3,10].

Описаны случаи БВ с манифестацией во внутриутробном периоде в виде некроза надпочечников, полигидроамниона, накопления эфиров холестерина (ЭХ) в органах и тканях и микровезикулярного стеатоза печени [12]. БВ может быть причиной внутриутробной гибели плода. При аутопсии на 17-й неделе беременности продемонстрировано накопление липидов в гепатоцитах и синцитиотрофобластах, а также некроз в надпочечниковой железе плода [9].

У пациентов с БВ определяется гепатомегалия или гепатоспленомегалия, быстро развивается печеночная недостаточность с исходом в цирроз печени. В биохимическом анализе крови – выраженное повышение уровня трансаминаз, значительное увеличение билирубина, синдром холестаза. Часто встречающимся лабораторным признаком при БВ является повышение уровней лактатдегидрогеназы и сывороточного ферритина наряду со снижением гемоглобина, а также признаки гипокоагуляции.

1.6.2 Клиническая картина при болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ)

Заболевание дебютирует в возрасте старше 6 месяцев. БНЭХ характеризуется более медленным прогрессированием и, как правило, отсутствием неврологической симптоматики. ДЛКЛ является мультисистемным заболеванием, симптомы могут быть обусловлены поражением различных органов. Основными органами-мишенями являются печень, селезенка, ЖКТ, почки, сосуды. Медиана появления первых клинических симптомов заболевания составляет 5 лет, но возможна манифестация и во взрослом возрасте [13].

Заболевание проявляется гепатомегалией (больше за счет правой доли печени), связанной с накоплением ЭХ в гепатоцитах и клетках Купфера, которая определяется у 99% пациентов [2], синдромом цитолиза, дислипидемией. По мере прогрессирования заболевания формируется фиброз и цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

Увеличение селезенки обусловлено отложением ЭХ в макрофагах и прогрессированием цирроза печени с формированием портальной гипертензии, что сопровождается нарастанием признаков гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Спленомегалия определяется у 74% пациентов [2,13].

Дислипидемия проявляется повышением в сыворотке крови уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов при нормальном или низком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности (гиперлипопротеинемия IIb типа), что может приводить к ускоренному развитию атеросклероза [1-4]. Гиперхолестеринемия определяется у 81% пациентов с БНЭХ, увеличение концентрации холестерина ЛПНП – у всех пациентов. Даже при терапии гиполипидемическими средствами гиперхолестеринемия сохраняется у четверти, а высокий уровень ЛПНП – у половины больных. При анализе аполипопротеинограммы у большинства пациентов выявляют повышение уровня основного аполипопротеина ЛПНП – апоВ [2].

Синдром цитолиза – увеличение уровня АСТ и АЛТ – наблюдается практически у всех пациентов и часто служит одним из первых проявлений заболевания. Активность этих ферментов в крови варьирует в широком диапазоне (от 2-5 норм до превышения данных показателей в 10-20 раз) [2].

Из-за вовлечения в патологический процесс кишечника у части больных может наблюдаться синдром мальабсорбции (недостаточность питания, диарея, стеаторея, нарушение всасывания жирорастворимых нутриентов).

При прогрессировании болезни развивается фиброз и цирроз печени, проявляющийся гепатоспленомегалией, желтухой, асцитом, варикозным расширением вен пищевода [2,10]. Имеются сведения о 2 случаях развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне БНЭХ [14].

Кальцификация надпочечников, описана лишь у 5% пациентов с БНЭХ [2,13]. Вследствие раннего развития атеросклероза часто наблюдаются ИБС, аневризма аорты и ОНМК в молодом возрасте.

При наличии у пациента признаков стеатоза печени, отрицательном алкогольном анамнезе и отсутствии стигм хронической алкогольной интоксикации (увеличение околоушных желез, контрактура Дюпюитрена и др.) необходимо проводить дифференциальную диагностику НАЖБП и ДЛКЛ (БНЭХ). Сочетание синдрома цитолиза, стеатоза печени, дислипидемии типа IIb, спленомегалии у детей и молодых лиц с нормальной массой тела может указывать на наличие БНЭХ.

Таким образом, БНЭХ следует заподозрить у молодых пациентов с гепатомегалией, увеличением АЛТ, АСТ в сыворотке крови, у которых также может иметь место повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности вместе с небольшим или умеренным снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и гипертриглицеридемией (Приложение А3) [2,13].

1.6.3 Заболевания со сходной с ДЛКЛ клинической картиной

Дифференциальная диагностика ДЛКЛ проводится с другими лизосомными болезнями накопления – болезнью Ниманна-Пика тип А, В, С, болезнью Гоше, ганглиозидозами, а также нарушениями обмена гликогена, жирных кислот, желчных кислот, болезнью Вильсона-Коновалова, семейной гиперхолестеринемией, неалкогольной жировой болезнью печени [1,13]. Пациенты с ДЛКЛ могут длительно наблюдаться с такими диагнозами, как криптогенный цирроз печени, гепатит неясной этиологии [1,2,13], инфекция, обусловленная вирусом Эйнштейн-Бара, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз ДЛКЛ проводить тщательный жалоб и анамнеза с целью определения тяжести течения заболевания и выработки верной тактики наблюдения [15]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:

- отягощенный семейный анамнез (сходные симптомы у родных братьев и сестер пробанда, близкородственный брак);

- случаи внезапной детской смерти в семье;

- задержка физического развития;

- слабость, повышенная утомляемость;

- гепатомегалия или гепатоспленомегалия;

- диарея, боли в животе, стеаторея (при вовлеченности в патологический процесс кишечника);

- носовые кровотечения;

- желтушность кожных покровов, склер, слизистых оболочек;

- неустойчивый стул;

- асцит;

- варикозное расширение вен пищевода (при развитии цирроза печени).

2.2.1 Физикальное обследование при инфантильной форме ДЛКЛ (болезни Вольмана)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БВ стандартное физикальное обследование для обнаружения клинических признаков БВ [9,15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при осмотре диагностическое значение имеют следующие основные клинические проявления:

- увеличение размеров печени;

- увеличение размеров селезенки;

- увеличение размеров живота;

- синдром мальабсорбции;

- гипотрофия, вплоть до грубой задержки физического развития;

- прогрессирующая задержка психомоторного развития, гиперрефлексия;

- желтушность кожных покровов и склер, слизистых оболочек;

- признаки печеночной недостаточности.

2.2.2 Физикальное обследование при болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ), с дебютом в возрасте старше 6 месяцев

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БНЭХ стандартное физикальное обследование для обнаружения клинических признаков БВ [15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при осмотре необходимо обратить внимание на следующие клинические проявления:

- увеличение размеров печени;

- увеличение размеров селезенки.

- неустойчивый стул.

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования при инфантильной форме ДЛКЛ (болезни Вольмана)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на инфантильную форму ДЛКЛ (болезнь Вольмана) для верификации диагноза определение активности лизосомной кислой липазы в пятнах высушенной крови или лейкоцитах периферической крови [17,18].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Определение активности ЛКЛ в сухих пятнах крови позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ДЛКЛ и является «золотым стандартом» диагностики этого заболевания. Правила забора крови на карточку-фильтр приведены в Приложении А3.

• Рекомендуется всем пациентам, у которых выявлено резкое снижение активности ЛКЛ в крови определение вариантов генов в образце биологического материала (другом или неуточненном неклассифицированных в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру), проведение молекулярно-генетического исследования гена LIPA (исследование гена LIPA в рамках секвенирования панели генов или секвенирования полного экзома: определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом таргетного высокопроизводительного секвенирования/определение вариантов генов, приводящих к развитию моногенных заболеваний, в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированное в других рубриках, методом полноэкзомного высокопроизводительного секвенирования/определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного секвенирования с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [3,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для определения тактики ДНК-диагностики, а также корректной интерпретации полученных данных обязателен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный. У большинства пациентов с ДЛКЛ выявляют патогенные или вероятно-патогенные варианты в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии в кодирующей области гена LIPA. Вместе с тем, описаны интронные варианты и протяженные делеции гена, не выявляемые при проведении стандартного генетического исследования. Патогенность выявленных вариантов неизвестного клинического значения требует дополнительных доказательств.

Молекулярно-генетическая диагностика возможна методами массового параллельного секвенирования (секвенирование панели генов, клинического или полного секвенирования экзома полного генома). Идентификация биаллельных вариантов неопределенного клинического значения, или только одного варианта в гене не подтверждает диагноз. Все варианты, обнаруженные методами массового параллельного секвенирования, необходимо подтверждать референсными методами (например, для однонуклеотидных вариантов необходимо определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру). Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования, для вариантов должно быть подтверждено транс-положение.

Поскольку в настоящее время гено-фенотипическая корреляция установлена только на уровне клинической формы ДЛКЛ (БВ, либо БНЭХ), но не прослеживается для отдельных фенотипических признаков, молекулярно-генетическое исследование применяется для подтверждения, а не установления диагноза ДЛКЛ. Выявление семейной мутации гена LIPA делает возможным обследование родственников пробанда, а также проведение пренатальной и преимплантационной диагностики.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на инфантильную форму ДЛКЛ (болезнь Вольмана) проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления анемии, лейкопении, тромбоцитопении [9,13,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В рамках общего (клинического) анализа крови развернутого необходимо: исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определение цветового показателя, определение размеров эритроцитов, исследование скорости оседания эритроцитов. Патогенетические механизмы формирования анемии и тромбоцитопении не до конца изучены. Одним из возможных механизмов является накопление эфиров холестерина и триглицеридов в клетках макрофагально-моноцитарной системы. Кроме того, анемия  может носить алиментарный дефицитный характер, так и являться следствием гиперспленизма при формировании портальной гипертензии. Следствием гиперспленизма является также тромбоцитопения. Описаны случаи вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Учитывая крайнюю редкость БВ, ранний старт, позднюю диагностику и обычно тяжелое течение достоверных данных о необходимой частоте проведения исследования нет. Частота исследования общего (клинического) анализа крови развернутого диктуется состоянием пациента.

• Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, общего белка, альбумина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного), определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), исследование уровня ферритина и жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и К: исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, исследование уровня витамина А в крови, исследование уровня витамина Е в крови, протроминовое время как косвенный маркер витамина К (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме) [50,55] при диагностике всем пациентам с БВ для определения функционального состояния печени, которая является одним из органов-мишеней при БВ [15,16,56].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для пациентов с БВ характерно значительное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), у части пациентов отмечалось повышение щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, возможна гипертриглицеридемия; увеличение концентрации ЛПНП, у многих пациентов снижено количество ЛПВП в крови. При анализе аполипопротеинограммы у большинства пациентов выявляют повышение уровня основного аполипопротеина ЛПНП – аполипопротеина В.

Учитывая крайнюю редкость встречаемости БВ, ранний дебют, позднюю диагностику и тяжелое течение болезни достоверных данных о необходимой частоте проведения исследования нет. Частота исследования анализа крови биохимического общетерапевтического диктуется состоянием пациента. При диагностике проводится определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов в крови. При диагностике БВ часто наблюдаются высокие значения ферритина и дефицит жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K). В динамике проводят определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, щелочной фосфатазы, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов в крови (не менее 1 раза в месяц).

• Рекомендуется всем пациентам с признаками БВ при диагностике исследование уровня электролитов в крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови) с целью комплексной оценки нутритивного статуса [15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с БВ при диагностике исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, международного нормализованного отношения (MHO), протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с целью своевременного выявления нарушений гемостаза [10,37,45]. Также для контроля синтетической функции печени, выявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности и своевременного предупреждения осложнений, связанных с нарушением гемостаза пациентам с БВ определяют тромбиновое время в крови, исследование уровня фибриногена в крови [49].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам с БВ проводить исследование уровня общего кортизола в крови, исследование адренокортикотропного гормона в крови с целью своевременной диагностики надпочечниковой недостаточности и назначения заместительной терапии [15,35].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано пациентам с БВ проводить исследование уровня ферритина, С-реактивного белка, прокальцитонинового теста, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови для исключения вторичного гемофагоцитарного синдрома (ГФС) [6].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для инфантильной формы БФ характерно развитие вторичного ГФС. При БВ накопление эфиров холестерина в макрофагах приводит к их провоспалительной активации и является триггером развития вторичного ГФС, который впоследствии может поддерживаться продукцией цитокинов и ферритина макрофагами.

2.3.2 Лабораторные диагностические исследования при болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БНЭХ для верификации диагноза определение активности лизосомной кислой липазы в пятнах высушенной крови или лейкоцитах периферической крови [17,18].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Определение активности ЛКЛ в сухих пятнах крови позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ДЛКЛ и является «золотым стандартом» диагностики этого заболевания. Правила забора крови на карточку-фильтр приведены в Приложении А3.

Дополнительными биохимическими маркерами могут быть повышение концентрации оксистеролов в плазме крови (7-кетохолестерин и холестан-3β,5α,6β-триол) [57].

• Рекомендуется пациентам, у которых выявлено снижение активности ЛКЛ, определение вариантов генов в образце биологического материала (другом или неуточненном неклассифицированных в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру), проведение молекулярно-генетического исследования гена LIPA (исследование гена LIPA в рамках секвенирования панели генов или секвенирования полного экзома: определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом таргетного высокопроизводительного секвенирования/определение вариантов генов, приводящих к развитию моногенных заболеваний, в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированное в других рубриках, методом полноэкзомного высокопроизводительного секвенирования/определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного секвенирования) с целью подтверждения диагноза на молекулярно генетическом уровне [3,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для определения тактики ДНК-диагностики, а также корректной интерпретации полученных данных обязателен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный. У большинства пациентов с ДЛКЛ выявляют патогенные или вероятно-патогенные варианты в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии в кодирующей области гена LIPA. Вместе с тем, описаны интронные варианты и протяженные делеции гена, не выявляемые при проведении стандартного генетического исследования. Патогенность выявленных вариантов неизвестного клинического значения требует дополнительных доказательств.

Молекулярно-генетическая диагностика возможна методами массового параллельного секвенирования (секвенирование панели генов, клинического или полного секвенирования экзома, полного генома). Идентификация биаллельных вариантов неопределенного клинического значения, или только одного варианта в гене не подтверждает диагноз. Все варианты, обнаруженные методами массового параллельного секвенирования, необходимо подтверждать референсными методами (например, для однонуклеотидных вариантов необходимо определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру). Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования, для вариантов должно быть подтверждено транс-положение.

Поскольку в настоящее время гено-фенотипическая корреляция установлена только на уровне клинической формы ДЛКЛ (БВ, либо БНЭХ), но не прослеживается для отдельных фенотипических признаков, молекулярно-генетическое исследование применяется для подтверждения, а не установления диагноза ДЛКЛ. Выявление семейной мутации гена LIPA делает возможным обследование родственников пробанда, а также проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. 

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого всем пациентам с подозрением на БНЭХ и далее в динамике, в среднем, не реже 1 раза в 6 месяцев с целью выявления анемии, лейкопении, тромбоцитопении [9,13,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В рамках общего (клинического) анализа крови развернутого необходимо: исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определение цветового показателя, определение размеров эритроцитов, исследование скорости оседания эритроцитов. Патогенетические механизмы формирования анемии и тромбоцитопении не до конца изучены. Одним из возможных механизмов является накопление эфиров холестерина и триглицеридов в клетках макрофагально-моноцитарной системы. Кроме того, анемия может иметь как алиментарный дефицитный характер, так и являться следствием гиперспленизма. Тромбоцитопения является следствием гиперспленизма при формировании портальной гипертензии, наряду с этим описаны случаи вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

• Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, общего белка, альбумина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного), креатинина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфотазы,), исследование уровня ферритина и жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и К: исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, исследование уровня витамина А в крови, исследование уровня витамина Е в крови, протромбиновое время как косвенный маркер витамина К (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме)) [50] при диагностике для определения функционального состояния печени, которая является одним из органов-мишеней при ДЛКЛ [15,16,38,56].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у большинства пациентов с БНЭХ выявляют повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию; увеличение концентрации ЛПНП, у многих пациентов снижено количество ЛПВП в крови. При анализе аполипопротеинограммы выявляют повышение уровня основного аполипопротеина ЛПНП – аполипопротеина В.

• Рекомендуется исследование уровня мочевины в крови, исследование креатинина в крови, определение скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина крови расчетным методом всем пациентам с БНЭХ при диагностике заболевания с целью контроля функции почек и своевременной диагностики ее нарушения [38].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с БНЭХ при диагностике исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, международного нормализованного отношения (MHO), протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с целью своевременного выявления нарушений гемостаза [10,38,49]. Также для контроля синтетической функции печени, выявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности и своевременного предупреждения осложнений, связанных с нарушением гемостаза пациентам с БНЭХ определяют тромбиновое время в крови, исследование уровня фибриногена в крови [49].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4.1 Инструментальные диагностические исследования при инфантильной форме ДЛКЛ (болезни Вольмана)

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БВ и после лабораторного подтверждения диагноза проведение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) и забрюшинного пространства (в т.ч., ультразвуковое исследование надпочечников), а также дуплексное сканирование сосудов гепатобилиарной зоны, дуплексное сканирование сосудов селезенки с целью контроля состояния внутренних органов [2,9,13,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: УЗИ брюшной полости позволяют определить размеры печени и селезенки, определить диаметр воротной и селезеночной вен, наличие стеатоза, признаки цирроза печени, кальцификатов надпочечников.

• Рекомендуется пациентам с БВ при наличии признаков портальной гипертензии, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью оценки состояния вен пищевода и желудка [15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение ЭГДС у пациентов с фиброзом печени, признаками портальной гипертензии необходимо для оценки степени варикозного расширения вен пищевода и угрозы кровотечения

• Не рекомендовано проведение биопсии печени (чрескожная биопсия печени/биопсия печени под контролем ультразвукового исследования/биопсия печени при помощи лапароскопии; патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени, патолого-анатомическое исследование биоптата печени с применением иммуногистохимических методов) в качестве рутинного метода для подтверждения диагноза БВ [15,19].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: может проводиться с целью оценки состояния ткани печени, определения наличия и выраженности стеатоза, стадии фиброза.

Макроскопически печень имеет яркий желто-оранжевый цвет; гистологическая картина характеризуется наличием микровезикулярного стеатоза, «пенистых» клетки Купфера, признаков фиброза и цирроза печени [13,19].

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БВ проведение эластометрии печени и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с целью контроля состояния внутренних органов [39].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4.2 Инструментальные диагностические исследования при болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ), с дебютом в возрасте старше 6 месяцев

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БНЭХ проведение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) и забрюшинного пространства, а также дуплексное сканирование сосудов гепатобилиарной зоны, дуплексное сканирование сосудов селезенки с целью динамического контроля состояния внутренних органов [2,9,13,15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: УЗИ печени и селезенки позволяют выявить увеличение печени и реже селезенки, наличие стеатоза цирроза печени. УЗИ забрюшинного пространства, в т.ч., УЗИ надпочечников может выявить кальцификаты надпочечников (у пациентов с БНЭХ – крайне редко, не более 5%).

• Рекомендуется пациентам с клиническими признаками БНЭХ проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и эластометрии печени, а также протонной магнитно-резонансной спектроскопии с целью контроля динамики фиброза и процента содержания жира в печени при проведении ФЗТ [21-26,38,60].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение оценки степени выраженности жировой дистрофии печени (по МРТ) необходимо для последующего контроля эффективности ФЗТ. Частота исследований в среднем: МРТ органов брюшной полости – по показаниям, эластографии печени – 1 р/6 мес.

• Рекомендуется пациентам с БНЭХ проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью оценки состояния вен пищевода и желудка [15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение ЭГДС у пациентов с фиброзом печени, признаками портальной гипертензии необходимо для оценки степени варикозного расширения вен пищевода и угрозы кровотечения

• Рекомендуется пациентам с БНЭХ регистрация электрокардиограммы, проведение эхокардиографии для оценки состояния сердечно-сосудистой системы [2,38].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БНЭХ проведение ультразвукового допплерографического анализа сосудов головы и шеи: дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, оценка их диаметра, стенок, скорости кровотока, наличия/отсутствия их стенозирования, толщины комплекса интим-медиа (КИМ) для диагностики атеросклероза и оценки степени его выраженности [13,15,20,38,40,41].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Дополнительно может быть проведено определение лодыжечно-плечевого индекса, исследована кальцификация коронарных артерии [38].

• Рекомендуется взрослым пациентам с БНЭХ проведение при необходимости, по заключению врача-кардиолога, в соответствии с общими принципами подхода к диагностике атеросклероза, компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга для оценки состояния сердечно-сосудистой системы [38].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендовано проведение биопсии печени (чрескожная биопсия печени/биопсия печени под контролем ультразвукового исследования/биопсия печени при помощи лапароскопии; патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени, патолого-анатомическое исследование биоптата печени с применением иммуногистохимических методов) в качестве рутинного метода для подтверждения диагноза БНЭХ [15,19].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: может проводиться с целью оценки состояния ткани печени, определения наличия и выраженности стеатоза, стадии фиброза.

Макроскопически печень имеет желто-оранжевый цвет; гистологическая картина характеризуется наличием микровезикулярного стеатоза, «пенистых» клетки Купфера, признаков фиброза и цирроза печени [13,19].

• Рекомендуется всем пациентам с предпологаемым диагнозом БНЭХ проведение ультразвукового исследования печени, эластометрии печени, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости для подтверждения диагноза [39].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у отдельных пациентов с заболеваниями печени, включая БВ или БНЭХ, по решению лечащего врача в сложных случаях для решения вопроса о тактике обследования и лечения рассмотреть применение телемедицинских технологий [58].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.5.1 Иные диагностические исследования при инфантильной форме ДЛКЛ (болезни Вольмана)

• Рекомендуется всем пациентам с БВ участие в диагностике и лечение мультидисциплинарной команды специалистов в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [39,42,15]: проводятся приемы (осмотры, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или врача-педиатра первичный при диагностике и далее не реже 1 раза в месяц, а также прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторные. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные с целью назначения низкожировой диеты, коррекции мальабсорбции (прекращение грудного вскармливания, подбор специализированной диеты с ограничением животных жиров, применение детской смеси с формулой триглицеридов со средней длиной цепи подбор специализированной диеты с ограничением животных жиров, а в ряде ситуаций и парентерального питания) [2,15], прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный и повторные с целью оценки нарушений сердечно-сосудистой системы и терапии [2,13,15,20,26], прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторные с целью оценки нарушений нервной системы [14], прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга (специализирующегося на трансплантологии) при наличии показаний для проведения трансплантации печени. В жизнеугрожающих состояниях необходимо участие врача-анестезиолога-реаниматолога (осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный). Первичные и повторные консультации врачей иных специальностей, а также прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторные показаны пациентам с БВ, имеющим нарушения функций других органов и систем.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БВ и наличием изменений в надпочечниках прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога с целью оценки функции надпочечников и своевременного назначения гормонозаместительной терапии [15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5.2 Иные диагностические исследования при болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ)

• Рекомендуется всем пациентам с БНЭХ участие в диагностике и лечение мультидисциплинарной команды специалистов в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [15,38,39,42]: пациентам с БНЭХ необходимы прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога, первичный и повторные врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача)/врача-педиатра первичный и повторные, а также прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторные, необходим прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные с целью назначения низкожировой диеты (подбор специализированной диеты с ограничением животных жиров) [2,15], прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога детского с целью оценки нарушений сердечно-сосудистой системы и терапии (оценка сосудистого риска, назначение лечения, первично и в последующем каждые 6 месяцев) [2,13,15,20,26], прием (консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга (специализирующегося на трансплантологии) при наличии показаний для трансплантации печени, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторные при наличии показаний, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/детского эндокринолога первичный и повторные. В жизнеугрожающих состояниях необходимо участие врача-анестезиолога-реаниматолога (осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется консультации других специалистов пациентам с подозрением на БНЭХ или с установленным диагнозом по показаниям [15].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).